[神栖市若手医師きらっせプロジェクト]5月産業医学基礎(後期・実地)研修申し込み
■日時
[C] 実地研修:2021年5月30日(日)13:00~15:00(受付12:30)  ※キャンセル待ち

■会場
鹿島セントラルホテル 2F 鳳凰の間
アクセス・駐車場はこちら http://www.ekch.jp/accessmap

■定員
後期研修・実地研修ともに40名/1日

■研修単位
実地研修(日曜開催):2単位

■受講料
税別6,000円/税込7,260円
内訳:実地研修3,000円×2単位

※神栖市在勤(常勤)の医師は割引制度あり。詳細はお問合せください。

【キャンセルについて】
ご入金後、研修実施日8日前までのキャンセルは事務手数料1,000円を差し引いて返金いたします。
7日前以降のキャンセルはご返金いたしません。あしからずご了承ください。

■申込締切日
2021年5月19日(水)
※定員数に応じて早期終了する場合があります。

■問い合わせ
神栖市若手医師きらっせプロジェクト 産業医学研修会事務局
sangyo-i@kamisuism.com
03-6368-4643 (平日10:00~17:00)

※定員数に応じてキャンセル待ちになる場合があります。
詳細は『受付完了メール』をご確認ください。
お名前 必須
例)神栖 太郎
 名
お名前(カナ)
例)カミス タロウ
 名
生年月日
例)19××年1月1日
医師免許取得年 必須
例)19××年
性別
勤務先 必須
常勤、非常勤先の医療機関名または「所属無し」の記載をお願いいたします
例)医療法人〇〇会 □□□病院
診療科
例)循環器内科
職位 必須
住所 必須
書類一式の送付先になります。
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例)090-××××-××××
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所属医師会
医師会に加入されている方はご入力ください。
参加希望日 必須
「認定産業医学資格」をお持ちですか? 必須
「後期研修会」「実地研修会」は、更新のための研修も兼ねていますので、資格の有無についてお聞かせください。
受講料の領収書の有無 必須
領収書をご希望の方で、領収書宛名・送付先にご指定がある場合は『その他のご連絡』にご記入ください。
その他のご連絡
ご紹介の方がいらっしゃる場合はご入力ください。
また、領収書をご希望の方で、領収書宛名・送付先にご指定がある場合はこちらにご記入ください。
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