［神栖市若手医師きらっせプロジェクト］3月産業医学基礎（後期・実地）研修申し込み
■日時
［A］2021年3月6日（土）　：後期研修 ／10:00～16:00（受付9:30～）
［B］2021年3月7日（日）　：実地研修 ／10:00～12:00（受付9:30～）
［C］2021年3月20日（土）：後期研修 ／10:00～16:00（受付9:30～）
［D］2021年3月21日（日）：実地研修 ／10:00～12:00（受付9:30～）
※すべての日程でキャンセル待ち申込となりますこと、予めご了承ください

■会場
鹿島セントラルホテル
アクセス・駐車場はこちら　http://www.ekch.jp/accessmap

■定員
後期研修・実地研修ともに40名／1日

■研修単位
後期研修（土曜開催）：5単位
実地研修（日曜開催）：2単位

■受講料
後期研修・実地研修ともに、3,000円（税別）／1単位

［A］もしくは［C］の後期研修、1日5単位
　内訳：後期研修3,000円×5単位　税込16,500円
［B］もしくは［D］の実地研修、1日2単位
　内訳：実地研修3,000円×2単位　税込6,６00円

【キャンセルについて】
ご入金後、研修実施日8日前までのキャンセルは事務手数料1,000円を差し引いて返金いたします。
7日前以降のキャンセルはご返金いたしません。あしからずご了承ください。

■申込締切日
2021年2月23日（火）
※定員数に応じて早期終了する場合があります。

■問い合わせ
神栖市若手医師きらっせプロジェクト 産業医学研修会事務局
sangyo-i@kamisuism.com
03-6368-4643 （平日10:00～17:00）

※定員数に応じてキャンセル待ちになる場合があります。
詳細は『受付完了メール』をご確認ください。
お名前 必須
例）神栖 太郎
姓 　名
お名前（カナ）
例）カミス タロウ
姓 　名
生年月日
例）19××年1月1日
医師免許取得年 必須
例）19××年
性別
勤務先 必須
常勤、非常勤先の医療機関名または「所属無し」の記載をお願いいたします
例）医療法人〇〇会 □□□病院
診療科
例）循環器内科
職位 必須
住所 必須
書類一式の送付先になります。
郵便番号をいれると、町名まで自動入力になりますので、番地のご入力をお忘れないようお願いします。
〒 -


連絡先電話番号 必須
例）090-××××-××××
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例）sangyo-i@kamisuism.com

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※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。
所属医師会
医師会に加入されている方はご入力ください。
参加希望日 必須
複数選択可能です。
参加を希望される研修会すべてにチェックを入れてください。
「認定産業医学資格」をお持ちですか？ 必須
「後期研修会」「実地研修会」は、更新のための研修も兼ねていますので、資格の有無についてお聞かせください。
受講料の領収書の有無 必須
領収書をご希望の方で、領収書宛名・送付先にご指定がある場合は『その他のご連絡』にご記入ください。
その他のご連絡
ご紹介の方がいらっしゃる場合はご入力ください。
また、領収書をご希望の方で、領収書宛名・送付先にご指定がある場合はこちらにご記入ください。
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