[神栖市若手医師きらっせプロジェクト]3月産業医学基礎(後期・実地)研修申し込み
■日時
[A]2021年3月6日(土) :後期研修 /10:00~16:00(受付9:30~)
[B]2021年3月7日(日) :実地研修 /10:00~12:00(受付9:30~)
[C]2021年3月20日(土):後期研修 /10:00~16:00(受付9:30~)
[D]2021年3月21日(日):実地研修 /10:00~12:00(受付9:30~)
※すべての日程でキャンセル待ち申込となりますこと、予めご了承ください

■会場
鹿島セントラルホテル
アクセス・駐車場はこちら http://www.ekch.jp/accessmap

■定員
後期研修・実地研修ともに40名/1日

■研修単位
後期研修(土曜開催):5単位
実地研修(日曜開催):2単位

■受講料
後期研修・実地研修ともに、3,000円(税別)/1単位

[A]もしくは[C]の後期研修、1日5単位
 内訳:後期研修3,000円×5単位 税込16,500円
[B]もしくは[D]の実地研修、1日2単位
 内訳:実地研修3,000円×2単位 税込6,600円

【キャンセルについて】
ご入金後、研修実施日8日前までのキャンセルは事務手数料1,000円を差し引いて返金いたします。
7日前以降のキャンセルはご返金いたしません。あしからずご了承ください。

■申込締切日
2021年2月23日(火)
※定員数に応じて早期終了する場合があります。

■問い合わせ
神栖市若手医師きらっせプロジェクト 産業医学研修会事務局
sangyo-i@kamisuism.com
03-6368-4643 (平日10:00~17:00)

※定員数に応じてキャンセル待ちになる場合があります。
詳細は『受付完了メール』をご確認ください。
お名前 必須
例)神栖 太郎
 名
お名前(カナ)
例)カミス タロウ
 名
生年月日
例)19××年1月1日
医師免許取得年 必須
例)19××年
性別
勤務先 必須
常勤、非常勤先の医療機関名または「所属無し」の記載をお願いいたします
例)医療法人〇〇会 □□□病院
診療科
例)循環器内科
職位 必須
住所 必須
書類一式の送付先になります。
郵便番号をいれると、町名まで自動入力になりますので、番地のご入力をお忘れないようお願いします。
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連絡先電話番号 必須
例)090-××××-××××
メールアドレス 必須

確認用:

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※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。
所属医師会
医師会に加入されている方はご入力ください。
参加希望日 必須
複数選択可能です。
参加を希望される研修会すべてにチェックを入れてください。
「認定産業医学資格」をお持ちですか? 必須
「後期研修会」「実地研修会」は、更新のための研修も兼ねていますので、資格の有無についてお聞かせください。
受講料の領収書の有無 必須
領収書をご希望の方で、領収書宛名・送付先にご指定がある場合は『その他のご連絡』にご記入ください。
その他のご連絡
ご紹介の方がいらっしゃる場合はご入力ください。
また、領収書をご希望の方で、領収書宛名・送付先にご指定がある場合はこちらにご記入ください。
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