［神栖市若手医師きらっせプロジェクト］5月産業医学基礎（後期・実地）研修申し込み ■日時 ［C］ 実地研修：2021年5月30日（日）13:00～15:00（受付12:30） ※キャンセル待ち ■会場 鹿島セントラルホテル 2F 鳳凰の間 アクセス・駐車場はこちら http://www.ekch.jp/accessmap ■定員 後期研修・実地研修ともに40名／1日 ■研修単位 実地研修（日曜開催）：2単位 ■受講料 税別6,000円／税込7,260円 内訳：実地研修3,000円×2単位 ※神栖市在勤（常勤）の医師は割引制度あり。詳細はお問合せください。 【キャンセルについて】 ご入金後、研修実施日8日前までのキャンセルは事務手数料1,000円を差し引いて返金いたします。 7日前以降のキャンセルはご返金いたしません。あしからずご了承ください。 ■申込締切日 2021年5月19日（水） ※定員数に応じて早期終了する場合があります。 ■問い合わせ 神栖市若手医師きらっせプロジェクト 産業医学研修会事務局 sangyo-i@kamisuism.com 03-6368-4643 （平日10:00～17:00） ※定員数に応じてキャンセル待ちになる場合があります。 詳細は『受付完了メール』をご確認ください。 お名前 必須 例）神栖 太郎 姓 名 お名前（カナ） 例）カミス タロウ 姓 名 生年月日 例）19××年1月1日 医師免許取得年 必須 例）19××年 性別 男性 女性 その他 勤務先 必須 常勤、非常勤先の医療機関名または「所属無し」の記載をお願いいたします 例）医療法人〇〇会 □□□病院 診療科 例）循環器内科 職位 必須 初期研修医 後期研修医・専攻医 指導医・医師 住所 必須 書類一式の送付先になります。 郵便番号をいれると、町名まで自動入力になりますので、番地のご入力をお忘れないようお願いします。 〒 - 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 滋賀県 京都府 三重県 奈良県 兵庫県 大阪府 和歌山県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 長崎県 沖縄県 連絡先電話番号 必須 例）090-××××-×××× ‐ ‐ メールアドレス 必須 例）sangyo-i@kamisuism.com 確認用： ※ メールアドレスはよく確認して入力してください。 ※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。 所属医師会 医師会に加入されている方はご入力ください。 参加希望日 必須 実地研修：2021年5月30日（日）13:00～15:00（受付12:30） 「認定産業医学資格」をお持ちですか？ 必須 「後期研修会」「実地研修会」は、更新のための研修も兼ねていますので、資格の有無についてお聞かせください。 資格を所有していません。 資格を所有しています。 受講料の領収書の有無 必須 領収書をご希望の方で、領収書宛名・送付先にご指定がある場合は『その他のご連絡』にご記入ください。 領収書が必要です。 いりません。 その他のご連絡 ご紹介の方がいらっしゃる場合はご入力ください。 また、領収書をご希望の方で、領収書宛名・送付先にご指定がある場合はこちらにご記入ください。 個人情報の取り扱いについて 必須 入力フォームでご連絡いただきました個人情報につきましては、以下に記載されている個人情報の取り扱いを遵守します。 https://kamisuism.com/privacy/ 個人情報の取り扱いについてに同意します。 確認
